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PKV: Kein blindes Vertrauen in Kostenzusage

8.11.2019 – Die Zusage eines privaten Krankenversicherers, die Kosten für einen stationären Krankenhausaufenthalt zu übernehmen, verpflichtet ihn nicht dazu, einem Versicherten auch Leistungen zu erstatten, die nicht dem tariflich vereinbarten Leistungsumfang entsprechen. Das geht aus einem Urteil des Saarländischen Oberlandesgerichts vom 28. August 2019 hervor (5 U 25/19).

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Der Entscheidung lag die Klage eines Mannes zugrunde, der sich in einer Klinik einer Nasenoperation unterzogen hatte. Vor dem Eingriff wurde ihm ein Kostenvoranschlag über knapp 10.500 Euro überlassen. Darin wurden lediglich Pauschalpositionen aufgeführt.

Diesen Kostenvoranschlag legte er seinem privaten Krankenversicherer vor. Kurz darauf wurde ihm mitgeteilt, dass man dazu bereit sei, die tariflich vereinbarten Leistungen zu übernehmen. Darunter seien insbesondere die allgemeinen Krankenhausleistungen, wie etwa ein Abteilungs- und Basispflegesatz, sowie eine Fallpauschale zu verstehen.

Die Zusage enthielt außerdem den hervorgehobenen Hinweis, dass man die Honorarkosten für wahlärztliche Leistungen entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte erstatten werde. Erhöhte Gebührensätze auf Grund von Honorarvereinbarungen seien aber nicht erstattungsfähig.

Verschwiegener Vertrag

Zwischenzeitlich hatte der Mann einen Behandlungsvertrag unterzeichnet. Dieser enthielt unter anderem den Hinweis, er erkläre sich damit einverstanden, dass sämtliche Leistungen pauschal abgerechnet werden. Zudem war der Satz aufgenommen: „Alle Kosten sind von mir in voller Höhe privat zu zahlen und die Rechnungen können nicht bei der Versicherung eingereicht werden.“ Diesen Vertrag legte er seinem Krankenversicherer nicht vor.

Das hatte zur Folge, dass der Versicherer nach dem Krankenhausaufenthalt lediglich dazu bereit war, die nach der Gebührenordnung für Ärzte angemessenen Kosten zu übernehmen. Die ermittelte er mit knapp 4.400 Euro. Denn die pauschale Berechnung der Klinik entspreche nicht der Gebührenordnung beziehungsweise den Pflegesätzen und Fallpauschalen.

Kein Hinweis

In seiner gegen seinen Versicherer eingereichten Klage behauptete der Versicherte, er sei davon ausgegangen, dass ihm eine vollständige Kostenübernahme zugesagt worden sei. Der Versicherer habe ihn nämlich nicht darauf hingewiesen, dass der Kostenvoranschlag der Klinik nicht der Gebührenordnung entspreche.

Dieser Argumentation wollte sich das Saarländische Oberlandesgericht nicht anschließen. Es gab der Berufung des Krankenversicherers gegen ein der Klage stattgebendes Urteil des Saarbrücker Landgerichts statt.

Falsche Erwartungen

In seiner Entscheidung verwies das Oberlandesgericht auf den mit dem Hauptleistungsversprechen weit gesteckten Leistungsrahmen, alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu übernehmen. Angesichts dessen hätte der Patient davon ausgehen müssen, dass dieses Leistungsversprechen einer näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt.

Der Kläger habe folglich nicht damit rechnen dürfen, dass die im Kostenvoranschlag der Klinik pauschal aufgeführten Leistungen in voller Höhe erstattungsfähig seien. Denn der Versicherer habe nicht versprochen, dass er die in dem Angebot aufgeführten Beträge ohne weitere Prüfung akzeptieren werde. Er habe vielmehr ausdrücklich darauf hingewiesen, dass erhöhte Gebührensätze aufgrund von Honorarvereinbarungen nicht erstattungsfähig seien.

Kein Freibrief

Dass gerade der Kläger dies nicht falsch verstehen konnte, ergebe sich aus dem von ihm unterschriebenen Behandlungsvertrag. Denn in dem sei er ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass er die Rechnungen nicht bei seiner Versicherung einreichen könne, weil die Leistungen pauschal abgerechnet würden.

Der Mann habe folglich vor seiner Anfrage bei seinem Versicherer gewusst, dass er mit den Leistungserbringern eine Honorarvereinbarung getroffen hatte, die nicht den Gebührenordnungen der Ärzte und den Pflegesätzen beziehungsweis Fallpauschalen von Krankenhäusern entsprach. Das Gericht sah keine Veranlassung, ein Rechtsmittel gegen seine Entscheidung zuzulassen.