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Welche Nachweise die PKV verlangen darf

29.11.2019 – Eine Frau hatte sich geweigert, ihrem privaten Krankenversicherer die Behandlungsunterlagen zur Verfügung zu stellen. In diesem Fall hat sie keinen Anspruch auf Leistungen. Das hat das Oberlandesgericht Hamm mit Urteil vom 16. November 2018 entschieden (I-20 U 50/18).

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Geklagt hatte eine Frau, die ihrem privaten Krankenversicherer 27 Rechnungen über die Behandlung mit Spritzen zur Linderung von Schmerzen eingereicht hatte.

Der Versicherer zweifelte die medizinische Notwendigkeit der Dauerbehandlung und ihre Frequenz an. Er forderte die Versicherte daher dazu auf, ihm die Behandlungsunterlagen zur Verfügung zu stellen. Das verweigerte ihm die Kundin.

Überflüssiges Verlangen?

Als der Vertragspartner ihr daraufhin die Erstattung der Rechnungen verwehrte, zog sie vor Gericht.

Damit hatte sie zunächst Erfolg. Das in erster Instanz mit dem Fall befasste Landgericht hielt die Klage, gestützt auf das Gutachten eines Sachverständigen, für berechtigt.

Dieser hatte anhand ihm vorliegender Berichte sowie der in den Rechnungen genannten Diagnosen die medizinische Notwendigkeit der Therapie bestätigt. Die Vorlage von Behandlungsunterlagen hielt der Gutachter daher für überflüssig.

Der Versicherer legte gegen die Entscheidung Berufung beim Hammer Oberlandesgericht ein. Das hielt die Entscheidung der Vorinstanz für falsch und gab dem Rechtsmittel statt.

Fehlender Beweis

Mit dem bedingungsgemäßen Begriff einer „medizinisch notwendigen Heilbehandlung“ werde auch für einen Versicherungsnehmer erkennbar nicht an den Vertrag zwischen ihm und dem behandelnden Arzt angeknüpft. Es handele sich vielmehr um einen objektiven, vom Vertrag zwischen Mediziner und Patient unabhängigen Maßstab zur Bestimmung des Versicherungsfalles.

Das aber bedeute, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankomme. Die Basis der Beurteilung seien vielmehr die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung.

Den Beweis dafür, ob es sich bei einer Maßnahme um eine medizinisch notwendige Behandlung im Sinne der Versicherungs-Bedingungen gehandelt hat, habe nach Meinung der Richter der Versicherte zu erbringen. Das sei der Klägerin trotz der Ausführungen des von dem Landgericht befragten Sachverständigen nicht gelungen.

Kein unzumutbares Verlangen

Dieser hatte in der Berufungsverhandlung zwar ausgeführt, dass die angewandte Behandlungsmethode dazu geeignet sein könne, die von der Frau geschilderten Beschwerden zu lindern. Auch würde die Methode von zahlreichen orthopädischen Praxen angewandt.

Er könne allerdings nicht ohne Vorlage der Behandlungsunterlagen prüfen, ob die Behandlung im Fall der Betroffenen nicht möglicherweise kontraindiziert gewesen sei.

Deren Vorlage hatte die Patientin jedoch selbst dem Gericht verweigert. Dazu wäre sie gemäß § 31 Absatz 1 VVG jedoch zumindest ihrem Versicherer gegenüber verpflichtet gewesen. Die Richter hielten die Anforderung der Krankenunterlagen auch nicht für unzumutbar im Sinne von § 31 Absatz 1 Satz 2 VVG. Die Klägerin geht daher leer aus.

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