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Keine Standardtherapie: Gesetzlicher Krankenversicherer muss dennoch zahlen

23.11.2022 – Personen, die unter einem chronischen Müdigkeitssyndrom leiden, haben unter Umständen einen Anspruch auf die Versorgung mit Medikamenten auf Kosten ihres gesetzlichen Krankenversicherers, die nicht zum Umfang des Leistungskatalogs gehören. Das geht aus zwei Beschlüssen des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 29. September 2022 (L 4 KR 230/22 B Er) und vom 14. Oktober 2022 (L 4 KR 373/22 B Er) hervor.

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Ausgangspunkt der Entscheidungen war ein Eilverfahren, das ein 55-jähriger Mann aus Hannover angestoßen hatte. Er leidet medizinisch nachgewiesen unter einem chronischen Müdigkeitssyndrom (CFS). Bei dieser Erkrankung können selbst minimale Belastungen entkräftend wirken.

Noch gibt es keine Therapie, die nachweislich gegen CFS hilft. Zur Verbesserung der Lebensqualität werden daher die Symptome behandelt. Das geschieht zum Beispiel durch Verordnung von Schmerz- und Kreislaufmitteln. Zugelassene Medikamente für eine gezielte Therapie gibt es nicht.

Nicht auf dem GKV-Leistungskatalog

Der behandelnde Arzt des Klägers hatte seinem Patienten zur Linderung der Leiden die Einnahme von zwei Medikamenten (Liponsäure und Vitamin D) empfohlen, die nicht zum Leistungskatalog des gesetzlichen Krankenversicherers des Mannes gehören. Daher beantragte dieser, ihn mit diesen Arzneimitteln zu versorgen.

Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Denn es würden die medizinisch-wissenschaftlichen Voraussetzungen für eine Verordnung fehlen.

Zu Unrecht, urteilte das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen. Es verurteilte die Krankenkasse zumindest bis zum Ergebnis der noch ausstehenden Hauptverhandlung dazu, den Kläger mit den Präparaten zu versorgen.

Keine Standardtherapien, keine Leistung?

Gestützt auf die Stellungnahme eines Sachverständigen, schlossen sich die Richter der Argumentation des Klägers an, dass für die Behandlung seiner Erkrankung keine Standardtherapien des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherer zur Verfügung stehen würden.

Dass kaum Hoffnung bestehe, die Erkrankung therapeutisch zu behandeln, gehe auch aus einer Antwort der Bundesregierung auf eine kleine Anfrage zur aktuellen Situation der Forschung zum CFS und der Versorgung der Betroffenen hervor. Angesichts dieser Situation hielt es das Gericht ausnahmsweise für angemessen, dass die Krankenkasse den Kläger mit den geforderten Medikamenten versorgen muss.

Tipp: Wer mehr über die Erkrankung erfahren will, findet auf dieser Internetseite der Apotheken-Umschau laienverständliche Erklärungen.